Nadciśnienie przewlekłe to (1) nadciśnienie 140/90 mm lub większe stwierdzone przed ciążą lub w ciąży przed ukończeniem 20 tygodnia, nie związane z ciążową chorobą trofoblastyczną lub (2) nadciśnienie rozpoznane po 20 tygodniu ciąży i utrzymujące się po porodzie >12 tygodni.
Nadciśnienie przewlekłe dotyczy ok. 1% kobiet w ciąży. W większości przypadku (ok. 95%) jest to nadciśnienie pierwotne (samoistne), w pozostałych przypadkach związane jest najczęściej z chorobami nerek, naczyń lub zaburzeniami endokrynologicznymi.
U ok. 25% kobiet z nadciśnieniem przewlekłym rozwinie się nałożony stan przedrzucawkowy. Z nadciśnieniem przewlekłym (nawet w przypadku braku nałożonego stanu przedrzucawkowego) łączy się zwiększona umieralność okołoporodowa (płodów i noworodków), dlatego kobiety te wymagają specjalnej opieki położniczej.
Pozostale leki, stosowane u kobiet w ciąży w leczeniu nadciśnienia, w tym metyldopa, beta blokery (np.labetolol, atenolol), blokery kanałów wapniowych (np., nifedipina) oraz leki rozszerzające bezpośrednio mięśniówkę gładką naczyń krwionośnych (hydralazyna) są bezpieczne dla rozwijającego się płodu.
Opieka w czasie ciąży (wg wytycznych NICE 20104)
Celem leczenia jest utrzymywanie ciśnienia krwi poniżej wartości 150/100 mg Hg, ale nadmierne obniżenie ciśnienia krwi może mieć niekorzystne następstwa dla rozwoju płodu. U kobiet z nadciśnieniem przewlekłym wtórnym (np. związanym z chorobami nerek) ciśnienie tętnicze należy utrzymywać poniżej 140/90 mm Hg. Kobiety te powinny pozostawać po opieką zespołu specjalistów skladającego się z położnika, nefrologa, endokrynologa, reumatologa etc.
Leczenie zapobiega wystąpieniu ciężkiej postaci nadciśnienia, powikłań naczyniowych ośrodkowego układu nerwowego i układu sercowo-naczyniowego u matki, nie zapobiega natomiast rozwinięciu się stanu przedrzucawkowego (białkomoczu).
Wyniki badań dotyczące skuteczności leków przeciwnadciśnieniowych u kobiet w ciąży nie wskazują jednoznacznie na przewagą jednego z nich. Rekomenduje się stosowanie u kobiet w ciąży metylodopy lub nifedipiny,8 ale skutecznie i bezpiecznie można stosować inne leki za wyjątkiem wymienionych już inhibitorów konwertazy angiotensyny oraz antagonistów receptora angiotensyny II.
W celu zapobiegania wystąpienia stanu przedrzucawkowego u kobiet z nadciśnieniem przewlekłym zaleca się stosowanie kwasu acetylosalicylowego w dawce 75 mg dziennie od 12 tygodnia ciąży do porodu.
Kobietom w ciąży z nadciśnieniem przewlekłym zaleca się ograniczenie spożycia soli kuchennej, ponieważ postępowanie to zmniejsza ciśnienie tętnicze krwi.
Dostępne dane nie wskazują na konieczność ograniczenia aktywności fizycznej, a zwłaszcza leczenia spoczynkiem w warunkach szpitalnych w przypadkach nadciśnienia stopnia umiarkowanego. Długie przebywanie w łóżku (unieruchomienie) zwiększa ryzyko wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Natomiast ograniczenie aktywności fizycznej i leczenie szpitalne jest wskazane w przypadkach nadciśnienia ciężkiego.
Częstość wizyt kontrolnych wynika ze stanu zdrowia ciężarnej, ale zawsze jest większa niż w ciąży prawidłowej. Oprócz kontroli ciśnienia krwi i wykonania badań kontrolnych w kierunku białkomoczu (stan przedrzucawkowy!) lekarz nadzoruje rozwój płodu (zwykle za pomocą badania ultrasonograficznego), gdyż u kobiet tych istnieje zwiększone ryzyko wewnątrzmacicznego ograniczenia wzrostu (intrauterine growth restriction – IUGR). Przydatność badania kardiotokograficznego w monitorowaniu stanu płodu u kobiet z nadciśnieniem przewlekłym nie została potwierdzona, zaleca się więc jego wykonanie w przypadku istnienia konkretnych wskazań klinicznych.
Poród
U kobiet, u których wartości ciśnienia krwi są mniejsze niż 160/100 mm Hg nie ma wskazań do wcześniejszego rozwiązania ciąży (przed 37. tygodniem). Termin późniejszego rozwiązania zależy od dobrostanu płodu. W jednym z ostatnim badań, w którym zaanalizowano ponad 170 000 porodów u kobiet z nadciśnieniem przewlekłym stwierdzono, że optymalnym (ryzyko niekorzystnych następstw dla płodu vs ryzyko niekorzystnych następstw dla noworodka) czasem rozwiązania ciąży u tych kobiet jest 38 i 39 tydzień ciąży.6 Interesujący jest fakt, że ryzyko umieralności okołoporodowej jest, w porówaniu z kobietami zdrowymi, zdecydowanie większe u płodów i noworodków płci męskiej.7 Natomiast wcześniejsze rozwiązanie jest wskazane w chorych z ciężkich nadciśnieniem opornym na działanie terapeutyczne (zwykle po przeprowadzenia leczenia kortykosteroidami w celu przyspieszenie dojrzewania płuc płodu).
Opieka porodowa i laktacja
Po porodzie zaleca się codzienne monitorowanie ciśnienia tętniczego przez 2 dni, potem co najmniej raz pomiędzy 3-5 dniem oraz w przypadku zmiany leku przeciwnadciśnieniowego. Należy utrzymywać ciśnienia krwi poniżej 140/90 mm Hg. Jeżeli w czasie ciąży stosowano metylodopę, należy ją odstawić w ciągu 2 dni po porodzie i zastąpić lekiem stosowanym przed zajściem w ciążę. Kobiety karmiące piersią mogą bezpiecznie stosować labetolol, nifedypinę, enalapril, kaptopril, atenolol i metoprolol.
