30 sierpnia 2014 roku
poczta
zaloguj się
 
Ciąża - Medycyna Praktyczna: Lekarze pacjentom
medycyna praktyczna dla pacjentów

Zapobieganie zakażeniom paciorkowcem grupy B w ciąży

dr n. med. Andrzej Bacz
Zapobieganie zakażeniom paciorkowcem grupy B w ciąży
Streptococcus (Fot. Public Health Image Library)

Definicja

Paciorkowiec grupy B (Streptococcus agalactie lub group B streptococcus – GBS) jest bakterią odpowiedzialną obecnie za większość przypadków wczesnych zakażeń u noworodków, w tym ciężkich zakażeń zagrażających życiu.

Do zakażenia wertykalnego (z matki na dziecko) dochodzi wskutek migracji bakterii z pochwy do płynu owodniowego po rozpoczęciu się porodu lub po odejściu płynu owodniowego, wskutek aspiracji płynu owodniowego do płuc płodu oraz w czasie kontaktu dziecka z bakterią bytującą w pochwie ( w tym ostatnim przypadku u większości noworodków dojdzie do kolonizacji, ale choroba się nie rozwinie).

Epidemiologia

Przed wprowadzeniem rutynowych badań przesiewowych w kierunku nosicielstwa GBS, w USA stwierdzano corocznie ok. 7500 przypadków zakażenia u noworodków, z których blisko połowa kończyła się zgonem (początek lat 70.tych). Po wprowadzeniu (od 1996 r.) badań przesiewowych (i wdrożeniu odpowiedniego postępowania profilaktycznego) częstość występowania choroby znacznie się zmniejszyła (do 1200 przypadków, z czego 70% stanowiły noworodki urodzone po 37. tygodniu ciąży).

REKLAMA

W naszym kraju Polskie Towarzystwo Ginekologiczne w swych rekomendacjach z 2008 r. zaleca prowadzenie tych badań u wszystkich ciężarnych kobiet. Ocenia się, że ok. od 10–30% (w Polsce średnio 20%) kobiet w ciąży jest nosicielami GBS w pochwie i/lub odbytnicy. Częstość wystąpienia jawnej choroby u noworodków matek nosicielek GBS, nie poddanych żadnej interwencji, ocenia się na 1–2%.

Obraz kliniczny

Nosicielstwo GBS nie jest najprawdopodobniej związane z niekorzystnymi zdarzeniami w ciąży (np. poród przedwczesny). Zaobserwowano, że kolonizacja ma charakter nawrotowy w kolejnych ciążach u prawie 1/3 kobiet. Stwierdzenie obecności GBS w moczu (u każdej ciężarnej należy w I trymestrze wykonać badanie mikrobiologiczne moczu) jest wykładnikiem tzw. masywnej kolonizacji i stanowi czynnik wysokiego ryzyka wystąpienia wczesnej postaci zakażenia GBS u noworodka.

Śródporodowe zakażenie GBS może spowodować u noworodka sepsę i zapalenie płuc, rzadziej zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Śmiertelność z powodu tych powikłań jest znacznie niższa niż wcześniej (obecnie wynosi 4–6%) i jest wynikiem znacznego postępu w opiece nad noworodkiem. Cięższy przebieg choroby i wyższą śmiertelność obserwuje się u dzieci niedonoszonych.

Rozpoznanie

U wszystkich kobiet należy przeprowadzić badanie w kierunku nosicielstwa GBS nie wcześniej niż 5 tygodni przed spodziewanym porodem. Oznacza to, że badanie wykonuje się pomiędzy 35. a 37. tygodniem ciąży, niezależnie od przewidywanej drogi porodu. Wyjątek stanowią kobiety, u których zaleca się prowadzenie śródporodowej profilaktyki bez konieczności wykonania badań przesiewowych (kobiety, które urodziły już dziecko z sepsą GBS oraz kobiety, u których w obecnej ciąży stwierdza się GBS w moczu - bacteriuria). Nie zaleca się próby eradykacji nosicielstwa przed porodem, gdyż po zakończeniu leczenia dochodzi zwykle do szybkiego nawrotu (wyjątkiem jest wdrożenie antybiotykoterapii w przypadku zakażenia dróg moczowych).

Ryc. 1. Łokieć pacjentki zakażonej paciorkowcem grupy B Fot. Public Health Image Library (PHIL)

Próbki do badania w kierunku GBS (tak powinien być oznaczony materiał przesłany do pracowni mikrobiologicznej) pobiera się jałowymi wymazówkami z dolnej 1/3 części pochwy (bez konieczności zakładania wziernika) oraz z odbytnicy (pobierając próbkę należy wprowadzić wymazówkę do odbytnicy, pokonując opór zwieracza odbytu). Sądzi się, że pobieranie materiału z okolicy okołoodbytniczej (bez penetracji zwieracza) skutkuje podobną skutecznością wykrywania nosicielstwa, ale metoda ta nie jest zalecana przez towarzystwa naukowe. U kobiet uczulonych na penicylinę z dużym ryzykiem wstrząsu anafilaktycznego (informację o tym trzeba umieścić na skierowaniu) należy oznaczyć wrażliwość GBS na klindamycynę i erytromycynę.

W dobrze prowadzonych laboratoriach mikrobiologicznych (stosujących kontrolę jakości) nie ma potrzeby oznaczania wrażliwości na penicylinę, gdyż dotychczas nie stwierdzono szczepów GBS opornych na ten antybiotyk.

Profilaktyka zakażeń noworodkowych

Śródporodową profilaktykę antybiotykową stosuje się u kobiet, u których stwierdzono:

  • obecność GBS w badaniu przesiewowym wykonanym przed porodem (pomiędzy 35. a 37. tygodniem ciąży)
  • obecność GBS w moczu w dowolnym tygodniu ciąży
  • wystąpienie zakażenia GBS u noworodka we wcześniejszej ciąży.

Wskazaniami do interwencji jest również brak wyniku badania przesiewowego (nie wykonanie badania lub nieznany wynik badania) i wystąpienie któregokolwiek z następujących czynników: poród przed 37. tygodniem ciąży, czas jaki upłynął od pęknięcia błon płodowych - 18 godzin oraz śródporodowa gorączka (38,0°C).

Nie ma wskazań do śródporodowej antybiotykoterapii w następujących przypadkach:

  • kolonizacja GBS w poprzedniej ciąży
  • bakteriuria GBS w poprzedniej ciąży
  • ujemny wynik badania przesiewowego wykonanego w 35–37 tygodniu ciąży
  • cięcie cesarskie wykonane przed rozpoczęciem się porodu u kobiet z zachowaną ciągłością błon płodowych, niezależnie od wyniku badania przesiewowego i czasu trwania ciąży.

Profilaktyczną antybiotykoterapię wdraża się u wszystkich kobiet, u których rozpoczął się poród (i/lub odpłynęły wody płodowe). Pełne działanie prewencyjne osiąga się po podaniu antybiotyku co najmniej 4 godziny przed zakończeniem porodu.

W jaki sposób prowadzona jest śródporodowa antybiotykoterapia?

Lekiem z wyboru jest penicylina G – 5 mln jednostek dożylne, potem 2,5–3,0 mln jednostek co 4 godziny, do ukończenia porodu. Alternatywnie można stosować ampicylinę.

U kobiet uczulonych na penicylinę (ale bez dodatniego wywiadu w kierunku anafilaksji, obrzęku naczyniowego, niewydolności oddechowej lub pokrzywki po podaniu penicyliny albo cefalosporyny) podaje się cefazolinę 2 g dożylnie, potem 1 g co 8 godzin do ukończenia porodu.

U kobiet uczulonych na penicylinę z grup dużego ryzyka wystąpienia wstrząsu anafilaktycznego podaje się klindamycynę w dawce 900 mg dożylnie co 8 godzin aż do zakończenia porodu, jeżeli GBS jest wrażliwy na ten antybiotyk. Niestety odsetek szczepów opornych na klindamycynę (i erytromycynę) wzrasta i sięga już nawet 30%. W  szczególnych przypadku oporności (tzw. oporność indukowana antybiotykiem) stosuje się wankomycynę.

Zapamiętaj

  1. Badanie w kierunku nosicielstwa GBS należy wykonać w 35.–37. tygodniu ciąży (nie wcześniej).
  2. Dodatni wynik badania (stwierdzone nosicielstwo) jest wskazaniem do śródporodowej antybiotykoterapii. Nie leczy się nosicielstwa GBS przed porodem (wyjątkiem jest zakażenie dróg moczowych GBS).
  3. Śródporodowa antybiotykoterapia jest skuteczną metodą zapobiegania zakażeniu GBS u dziecka.

Piśmiennictwo:

1. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące wykrywania nosicielstwa paciorkowców grupy B (GBS) u kobiet w ciąży i zapobiegania zakażeniom u noworodków. Ginekol Pol., 2008, 79, 221-223
2. Verani JR, MCGee L, Schrag SJ: Prevention of perinatal group B streptococcal disease. Revised guidelines from CDC, 2010. MMWR, 2010;59: 1-32
3. Treappe KL, Shaffer LE, Stempel LE: Vaginal-perianal compared with vaginal-rectal cultures for detecting group B streptococci during pregnancy. Obstet Gynecol., 2011, 118, 313-317
4. Weintraub AY, Kesssous R, Segienko R i wsp: Is colonization with GBS in a previous pregnancy associated with adverse perinatal outcomes? Arch Gynecol Obstet., 2011, 284, 787-791
5. Kowalska B, Niemiec KT, Drejewicz H i wsp.: Prevalence of group B streptococcal colonization in pregnant women and their newborns based in the results of examination of patients in the Obstetric and Gynecology Department of the National Research Institute of Mother and Child – a pilot study. Ginekol Pol., 2003; 74: 1223-1227
6. Castor ML, Whitney CG, Como-Sabetti K i wsp: Antibiotic resistance patterns in invasive group B streptococcal isolates. Infect Dis Obstet Gynecol., 2008;, doi: 10.1155/2008/727505
7. Turrentine MA, Ramirez MM, Mastrobattista JM: Cost-effectivenes of universal prophylaxis in pregnancy with prior group B streptococci colonization. Infect Dis Obstet Gynecol., 2009: doi: 10.1155/2009/934698
8. Valkenburg-van den Berg AW, Sprij AJ, Dekker FW i wsp: Association between colonization with group B streptococcus and preterm delivery: a systematic review. Acta Obstetr Gynecol Scand., 2009; 88: 958-967
9. Strus M, Pawlik D, Brzychczy-Włoch M i wsp: Group B streptococcus colonization of pregnant women and their children observed on obstetrics and neonatal wards of the University Hospital in Krakow, Poland. J Med Microbiol., 2009; 58: 228-233
10. Cheng PJ, Chueh HY, Liu CM i wsp: Risk factors for recurrence of group B streptococcus colonization in a subsequent pregnancy. Obstet Gynecol: 2008;111:704-709

Publikacje, którym ufa Twój lekarz

Medycyna Praktyczna jest wiodącym krajowym wydawcą literatury fachowej. 98% lekarzy podejmuje decyzje diagnostyczne lub terapeutyczne z wykorzystaniem naszych publikacji.

 

Lekarze odpowiadają na pytania

Gdzie się leczyć

Lekarz specjalista
ginekolog, położnik
Szukaj
Szpitale, przychodnie, gabinety
ginekologia, położnictwo
Szukaj

Zadaj pytanie ekspertowi:

Lekarze komentują