26 października 2014 roku
poczta
zaloguj się
 
Ciąża - Medycyna Praktyczna: Lekarze pacjentom
medycyna praktyczna dla pacjentów

Zakażenie narządów płciowych wirusem opryszczki u kobiet w ciąży

Dr n. med. Andrzej Bacz
Zakażenie narządów płciowych wirusem opryszczki u kobiet w ciąży

Wirus wnika do organizmu kobiety przez małe uszkodzenia skóry albo błony śluzowe (pochwa, ujście cewki moczowej, szyjka macicy lub odbyt) podczas stosunku pochwowego, oralnego lub analnego. Po wniknięciu namnaża się w nabłonku i skórze i doprowadza do zniszczenia komórek oraz stanu zapalnego.

Definicja

Opryszczkę narządów płciowych powoduje wirus Herpes (Herpes simplex virus – HSV). Jest to jedna z najczęściej występujących chorób przenoszona drogą płciową. Do zakażenia dochodzi najczęściej typem HSV-2, choć obserwuje się zwiększenie częstości zakażeń HSV-1 (typ wirusa dotąd odpowiedzialny za opryszczkę wargową), w pewnych populacjach (np. u dziewcząt i  kobiet młodych oraz homoseksualistów).1

Epidemiologia

Obserwuje się wzrastającą częstość zakażeń HSV, zarówno w krajach rozwiniętych jak i rozwijających się. Kobiety chorują prawie dwukrotnie częściej niż mężczyźni. Szacuje się, że ok. 20% wszystkich Amerykanów (i 26% kobiet) jest zakażonych HSV-2.2,3

REKLAMA

W niektórych krajach europejskich (Włochy, Norwegia) przeciwciała przeciwko HSV, których obecność świadczy o przebycie zakażenia, stwierdza się u ok. 8% kobiet w ciąży.4 Do czynników ryzyka zakażenia HSV zalicza się płeć żeńską, przynależnoś do mniejszości etnicznych, przebyte zakażenia narządów płciowych, złe warunki ekonomiczne oraz.wielość partnerów seksualnych.5 Większość zakażonych HSV (95–95%) nie jest świadoma tego faktu.3,6

Rozróżnia się pierwotne zakażenie HSV, niepierwotny pierwszy epizod choroby oraz nawracające zakażenia.7 Rozróżnienie to jest istotne zwłaszcza dla kobiet w ciąży, gdyż z każdą wymienioną postacią choroby łączy się inne ryzyko dla dziecka.

Pierwotne zakażenie HSV to pierwszy epizod choroby u osób, które do tej pory nie zetknęły się z wirusem, tzn. nie stwierdza się u nich swoistych przeciwciał. Niepierwotnym zakażeniem określa się pierwszy jawny klinicznie epizod choroby u osoby, które wytworzyły już przeciwciała wcześniej, po pierwszym kontakcie z wirusem. Nawracające zakażenie to klinicznie jawne epizody choroby u osób, dysponujących już przeciwciałami przeciwko HSV.

Objawy zakażenia wirusem opryszczki

Wirus wnika do organizmu kobiety przez małe uszkodzenia skóry albo błony śluzowe (pochwa, ujście cewki moczowej, szyjka macicy lub odbyt) podczas stosunku pochwowego, oralnego lub analnego. Po wniknięciu wirus namnaża się w nabłonku i skórze i doprowadza do zniszczenia komórek i stanu zapalnego. W czasie zakażenia pierwotnego wirus dociera do zwojów nerwowych i pozostaje w stanie uśpionym. Reaktywacja wirusa skutkuje zakażeniem nawrotowym z (lub bez) wystąpieniem objawów klinicznych lub bezobjawowym wysiewem.8 Objawy pojawiają się zwykle po 2–10 dniach od kontaktu seksualnego i obejmują w typowych przypadkach: jednostronne lub obustronne zmiany skóry narządów płciowych i/lub odbytu w postaci pęcherzyków wypełnionych jasnym płynem, otoczonych rumieniem (zaczerwienieniem). Pęcherzyki te pękają, zmieniają się w krosty, potem owrzodzenia, które w końcu goją się nie pozostawiając blizny. Epizod pierwotnego zakażenia trwa 2-4 tygodni. W tym czasie mogą pojawić się również objawy ogólne takie jak powiększenie węzłów chłonnych, gorączka, dreszcze, bóle mięśniowe, uczucie zmęczenia i nudności.7

Jeśli dojdzie do nawrotowego zakażenia przed wystąpieniem zmian skórnych występują objawy prodromalne (zapowiadające) takie jak uczucie pieczenia, swędzenia lub mrowienia w miejscu, w którym wirus wniknął po raz pierwszy. Ponadto może wystąpić ból w krzyżu, pośladkach udach lub kolanach. Epizody nawrotowego zakażenia przebiega łagodniej niż zakażenie pierwotne i trwają zwykle krócej, a zmiany skórne goją się w ciągu 3–7 dni.

Trzeba pamiętać, że opisany klasyczny obraz choroby nie występuje w wielu przypadkach zakażenia HSV, a pojawiające się objawy (niewielkie zaczerwienienie, pęknięcia, świąd) są niecharakterystyczne i utrudniają ustalenie rozpoznania. Nie ma też możliwości różnicowania pierwotnego zakażenia od zakażenia nawrotowego tylko na podstawie objawów klinicznych.9

Rozpoznanie

Rozpoznanie ustala się na podstawie zgłaszanych dolegliwości oraz objawów klinicznych i potwierdzane jest badaniem wykrywającym obecność wirusa w próbkach pobranych ze zmian skórnych. Dodatkowo można wykonać badanie serologiczne, które wykrywa obecność swoistych przeciwciał (immunoglobuliny anty HSV-1 i anty HSV-2).

Zagrożenia

Zagrożeniem jest wystąpienie zakażenia u płodu (bardzo rzadko) i noworodka. Opisywane wcześniej niekorzystne następstwa pierwotnego zakażenia HSV u kobiet w ciąży w I i II trymestrze ciąży, w tym poronienia samoistne, wcześniactwo i ograniczenie wewnątrzmacicznego wzrostu płodu, nie znalazły potwierdzenia w późniejszych badaniach.7

Następstwa zakażenia u noworodka mogą być poważne, z zajęciem skóry, oczu i jamy ustnej oraz ośrodkowego układu nerwowego. Najpoważniej rokuje rozsiana forma choroby, która nie leczona prowadzi często do zgonu. Zastosowanie intensywnej terapii po porodzie skutkuje znacznym zmniejszeniem częstości zgonów i uszkodzeń ośrodkowego układu nerwowego.

Zagrożenie jest największe w przypadku pierwotnego zakażenie HSV. Częstość pierwotnych zakażeń HSV u kobiet w ciąży szacuje się na 2%, a do zakażenia dochodzi w równych proporcjach w każdym z trymestrów ciąży.11

Ryzyko przeniesienia zakażenia na noworodka w czasie porodu drogą pochwową jest największe (30–50%), gdy choroba pojawia się po raz pierwszy na krótko przed terminem porodu (ok. 6 tygodni). W takiej sytuacji nie dochodzi jeszcze do pełnej serokonwersji u matki, która nie przekazuje przez łożysko ochronnych dla płodu (i noworodka) przeciwciał.10,11

Wystąpienie zakażenia w I i II trymestrze nie łączy się ze zwiększeniem ryzyka wystąpienia powikłań u noworodka.

U kobiet z pierwotnym zakażeniem w III trymestrze ciąży należy rozważyć poród droga cięcia cesarskiego.7,8 Postępowanie to zmniejsza znacznie (ale nie wyklucza) ryzyko zakażenia noworodka.12

W większości przypadków nawrotowe zakażenia HSV u kobiet w ciąży przebiega łagodnie i nie wymaga leczenia. U kobiet, które przebyły zakażenie pierwotne przed ciążą, przeciwciała przechodzą przez łożysko i  ochraniają płód przed chorobą. 75% kobiet z nawrotowymi epizodami zakażenia HSV doświadczy co najmniej jednego epizodu zakażenia w ciąży, a u ok. 14% wystąpi on w okresie okołoporodowym.13 W tej ostatniej grupie kobiet ryzyko przeniesienia zakażenia na noworodka wynosi od 2–5%14,15, a ciążę należy rozwiązać drogą cięcia cesarskiego, również w przypadku występowania objawów prodromalnych.7,8

Leczenie zakażenia HSV

Nie ma skutecznej metody terapii prowadzącej do wyleczenia. Zarówno w pierwotnym jak i nawracającym zakażeniu HSV kobiet w ciąży stosuje się acyklowir, lek przeciwwirusowy hamujący namnażanie wirusa m.in. opryszczki typu 1 i 2. Wykazano, że interwencja ta zmniejsza czas trwania i nasilenie objawów klinicznych.

Acyklowir u kobiet z zakażeniem pierwotnym stosuje się stosuje się doustnie w dawce 400 mg trzy razy dziennie przez 7–10 dni, w przypadku zakażenia nawrotowego 400 mg dwa razy dziennie przez 5 dni. a leczenie należy rozpocząć w 1 dniu wystąpienia objawów klinicznych, lub w okresie objawów prodromalnych.16

U kobiet w ciąży z częstymi nawracającymi zakażeniami można stosować acyclowir (lub walacyclowir) od 36 tygodnia do porodu, gdyż wykazano, że postępowania takie zmniejsza częstość nawrotów zakażenia HSV podczas porodu, częstość cięć cesarskich wykonywanych z powodu objawowego zakażenia HSV-2 narządów płciowych, a także ryzyko wysiewu HSV-2 w drogach rodnych w trakcie porodu.7,17,13

Leczenie dożylne stosuje się w warunkach szpitalnych w ciężkich przypadkach zakażenia HSV. Acyclowir jest najpewniej lekiem bezpiecznym i może być stosowany przez cały okres ciąży.18,19

Laktacja

Kobiety po porodzie z aktywną postacią choroby mogą karmić dzieci pod warunkiem, że zmiany opryszczkowe nie występują na piersiach. Należy jednak zachować wówczas szczególną ostrożność (mycie rąk!), gdyż zakażenie nabyte przez noworodka po porodzie może przebiegać bardzo ciężko. Stosowanie środków ostrożności dotyczy również pozostałych członków rodziny, mających kontakt z dzieckiem. Należy pamiętać, że zmiany skórne (lub na błonach sluzowych) innych niż okolica narządow płciowych są potencjalnych źródłem zakażenia. Stosowanie acyklowiru w okresie laktacji jest bezpieczne dla karmionego dziecka.8

Praktyczne porady

Dolegliwości towarzyszące zakażeniu HSV można złagodzić stosując następujące domowe sposoby:

  • paracetamol (lek przeciwbólowy)
  • noszenie przewiewnej bielizny bawełnianej
  • okłady z lodu na zmienione okolicę (woreczek z lodem owinięty w ręcznik)
  • wysuszanie za pomocą suszarki do włosów (bieg 1) zmian najbardziej dolegliwych lub trudno dostępnych
  • w przypadku bolesnego oddawania moczu mikcja w ciepłej wodzie lub polewanie okolicy ujścia cewki moczowej ciepłą wodą.


Zapamiętaj

  1. Opryszczka narządów płciowych jest często nawracająca i powodująca przykre dolegliwości chorobą, ale większość zakażonych kobiet rodzi zdrowe dzieci.
  2. Tylko u kobiet, u których w okresie okołoporodowym występuje aktywna postać choroby należy wykonać cięcie cesarskie, które zmniejsza znacznie ryzyko przeniesienia zakażenia na noworodka.
  3. Jeśli wiesz, że chorowałaś na opryszczkę przed ciąża poinformuj o tym lekarza.
  4. Leczenie w czasie ciąży i laktacji jest bezpieczne dla ciebie i twojego dziecka.
  5. W czasie występowania objawów chorobowych należy powstrzymać się od współżycia seksualnego. Zaleca się również wstrzemięźliwość płciową w III trymestrze ciąży w przypadku wystąpienia czynnego zakażenia u partnera kobiety, która dotąd nie chorowała na opryszczkę narządów płciowych.

Piśmiennictwo:

1. Ryder N, Jin F, McNulty AM i wsp: Increasing role of herpes simplex virus type 1 in first-episode anogenital herpes in heterosexual women and younger men who have sex with men, 1992–2006. Sex Transm Infect 2009; 85:416–419
2. Xu F, Sternberg MR, Kottiri BJ i wsp: Trends in herpes simplex virus type 1 and type 2 seroprevalence in the United States. JAMA 2006; 296: 964–973
3. Fleming DT, McQuillan GM, Johnson RE i wsp: Herpes simplex virus type 2 in the United States, 1976 to 1994. N Engl J Med, 1997; 337: 1105–1111
4. Suligoi B, Cusan M, Santopadre P i wsp: HSV-2 specific seroprevalence among various populations in Rome, Italy. The Italian Herpes Management Forum. Sex Transm Infect, 2000; 76:213-214
5. Mertz GJ, Benedetti J, Ashley R i wsp: Risk factors for the sexual transmission of genital herpes. Ann Intern Med 1992; 116: 197–202
6. Leone P, Fleming DT, Gilsenan AW i wsp: Seroprevalence of herpes simplex virus-2 in suburban primary care offices in the United States. Sex Transm Dis, 2004;31:311–316
7. Money D, Steben M: Guidelines for the management of Herpes simplex virus in pregnancy. J Obstet Gynaecol Can, 2008; 208, 514-519
8. ACOG Practice Bulletin nr 82: Management of herpes in pregnancy. Obstet Gynecol, 2007,109,1489-1498
9. Hensleigh PA, Andrews WW, Brown Z  wsp: Genital herpes during pregnancy: inability to distinguish primary and recurrent infections clinically. Obstet Gynecol 1997;89:891–895
10. Brown ZA, Selke S, Zeh J i wsp: The acquisition of herpes simplex virus during pregnancy. N Engl J Med 1997;337:509–515
11. Scott L, Sanchez PJ, Jackson GL i wsp: Acyclovir suppression to prevent cesarean delivery after first-episode genital herpes. Obstet Gynecol 1996;87:69–73
12. Brown ZA,Wald A, Morrow RA i wsp: Effect of serologic status and cesarean delivery on transmission rates of herpes simplex virus from mother to infant. JAMA 2003;289:203–209
13. Sheffield JS, Hill JB, Hollier LM i wsp: Valacyclovir prophylaxis to prevent recurrent herpes at delivery: a randomized clinical trial [published erratum appears in Obstet Gynecol 2006; 108:695]. Obstet Gynecol 2006;108:141–147
14. Prober CG, Sullender WM, Yasukawa LL i wsp: Low risk of herpes simplex virus infections in neonates exposed to the virus at the time of vaginal delivery in mothers with recurrent genital herpes simplex virus infections. N Engl J Med 1987;316:3240–3244
15. Brown ZA, Benedetti J, Ashley R i wsp: Neonatal herpes simplex virus infection in relation to asymptomatic maternal infection at the time of labor. N Engl J Med 1991;324:1247–1252 16. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010: MMWR, 2010;59:20-25
17. Sheffield JS, Hollie M, J.B. Hil JB I wsp: Acyclovir prophylaxis to prevent herpes simplex virus recurrence at delivery: a systematic review. Obstet Gynecol, 2003;102;1396-1403
18. Pasternak B, Hviid A: Use of acyclovir, valacyclovir, and famciclovir in the first trimester of pregnancy and the risk of birth defects. JAMA, 2010; 304:859-866
19. Stone KM, Reiff-Eldridge R, White AD i wsp: Pregnancy outcomes following systemic prenatal acyclovir exposure: Conclusions from the international acyclovir pregnancy registry, 1984-1999. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol, 2004;70:201-207

Publikacje, którym ufa Twój lekarz

Medycyna Praktyczna jest wiodącym krajowym wydawcą literatury fachowej. 98% lekarzy podejmuje decyzje diagnostyczne lub terapeutyczne z wykorzystaniem naszych publikacji.

 

Gdzie się leczyć

Lekarz specjalista
ginekolog, położnik
Szukaj
Szpitale, przychodnie, gabinety
ginekologia, położnictwo
Szukaj

Zadaj pytanie ekspertowi:

Lekarze komentują