Cytomegalia

Pytanie nadesłane do redakcji

Witam! Mam kilka pytań odnośnie do cytomegalii. W tym tygodniu po raz pierwszy robiłam badania na obecność wirusa, wyniki są następujące: IGM – 0,1 IGG – 172 i jak mi wiadomo oznaczają stan po przebyciu choroby. Mam 29 lat, w obecnie jestem w piątym tygodniu ciąży, trzy miesiące temu poroniłam 7-tygodniową ciążę. W związku z tym nurtuje mnie klika pytań:

1. Jak długo po świeżej infekcji utrzymują się w organizmie przeciwciała IGM? Chciałabym ustalić czy przyczyną poronienia, które nastąpiło w maju mogło być zakażenie cytomegalią. Wydaje mi się, że nie, bo jeśli tak to, czy nie powinnam mieć jeszcze dodatniego współczynnika IGM?
2. Kiedy mogę zarażać wirusem? Zawsze, czy tylko wówczas, jeżeli pierwszy raz choruję na cytomegalię, czy może za każdym razem, kiedy następuje reaktywacja wirusa?
3. Czy mogę mieć pewność, że przy takich wynikach jakie mam w tej chwili, czyli po przebyciu choroby, nie stanowię niebezpieczeństwa dla najbliższych?
4. Czy to prawda, że po przebyciu choroby reaktywacja wirusa występuje bardzo rzadko, że wirus zostaje do końca życia, ale zwykle w uśpieniu. Ma to dla mnie znaczenie w związku z pytaniem drugim – chodzi częstotliwość zarażania przeze mnie wirusem.
5. Czy wirus może czynić jakieś głębsze spustoszenia w moim organizmie i np. niszczyć powoli jakiś organ – dodam, że raczej mam dobrą odporność i rzadko choruję,… ale od bardzo dawna nie mogę jeść smażonych potraw, bo od razu źle się czuję, tak jakby wątroba albo trzustka źle pracowała.

Czy mogę rodzić naturalnie, czy istnieje duże ryzyko zakażenie dziecka? I co z karmieniem piersią?

Odpowiedział

dr med. Ernest Kuchar
Klinika Pediatrii i Chorób Zakaźnych
Akademia Medyczna we Wrocławiu

Pani pytania są na tyle problemowe i szczegółowe, że potrzebne jest wprowadzenie do zagadnienia. Ponadto podzieliłem odpowiedź na kilka części. Zacznę od podstawowych danych na temat wirusa CMV i cytomegalii.

Podstawowe informacje o wirusie CMV

Wirus cytomegalii (cytomegalowirus – CMV) jest typowo ludzkim drobnoustrojem powszechnie zakażającym ludzi na całym świecie i w każdym wieku. Zdecydowana większość zakażeń CMV przebiega bezobjawowo lub łagodnie, niemniej jednak wirus może wywoływać ciężkie zachorowania noworodków, wcześniaków i pacjentów z obniżoną odpornością.

Wiadomo, że większość populacji świata jest zakażona. Odsetek zakażeń CMV zależy m.in. od wieku, regionu geograficznego oraz od indywidualnych zachowań mających wpływ na zakażenie CMV, np. higieny czy praktyk seksualnych. W krajach rozwijających się zakażeniu ulega większość dzieci w pierwszych trzech latach życia, w krajach rozwiniętych, jak np. Stany Zjednoczone czy Wielka Brytania, większość (60–80%) populacji zostaje zakażona CMV w wieku dorosłym.

Zakażenia wrodzone

Około 1% noworodków rodzi się zakażonych CMV. Większość z tych noworodków jest po urodzeniu bezobjawowa, czyli nie ma jakichkolwiek cech klinicznych pozwalających podejrzewać zakażenie wrodzone, jedynie u ok. 10% (5–15%) zakażonych noworodków występują objawy od urodzenia. Zakażenie wrodzone CMV może być zarówno następstwem pierwotnego zakażenia matki, jak i nawrotu (reaktywacji) zakażenia w czasie ciąży, przy czym ryzyko przeniesienia na płód jest o wiele większe w czasie zakażenia pierwotnego (ok. 40% wobec <1% w czasie reaktywacji). Ponadto niemowlęta zakażone w wyniku pierwotnego zakażenia CMV matki znacznie częściej chorują objawowo i są bardziej narażone na odległe, trwałe następstwa.

Objawy kliniczne zakażenia wrodzonego

Zdecydowana większość (ok. 90%) noworodków zakażonych CMV w ciąży jest bezobjawowych przy urodzeniu. Jednak aż ok. 15% tych pozornie zdrowych dzieci, może w następstwie zakażenia CMV mieć w późniejszym życiu problemy związane z postępującą utratą słuchu, najczęściej jednostronną, ale czasami także obustronną. Prowadzone w niektórych krajach, w tym w Polsce powszechne badania przesiewowe słuchu pozwalają zidentyfikować niektóre z tych, poza tym bezobjawowych niemowląt. U około 1/10 noworodków zakażonych w ciąży od urodzenia występują objawy kliniczne: rodzą się z masą ciała i wymiarami poniżej typowych dla wieku ciążowego, z powiększoną wątrobą i śledzioną, wybroczynami i/lub plamicą, żółtaczką od pierwszej doby życia czy małogłowiem. Co najmniej u 2/3noworodków z objawami wrodzonego zakażenia CMV stwierdza się objawy neurologiczne, takie jak: małogłowie, padaczkę, asymetrię odruchów i zaburzenia napięcia mięśniowego. Mogą występować trudności w karmieniu i zaburzenia widzenia.

Zakażenia okołoporodowe – w czasie porodu i karmienia piersią

Zakażenia okołoporodowe są częste. Wynikają z kontaktu noworodka z wydzielinami dróg rodnych matki lub są następstwem karmienia piersią. Zakażenia okołoporodowe przebiegają najczęściej łagodnie i bez następstw u donoszonych noworodków z prawidłową odpornością, natomiast mogą być groźne dla wcześniaków, szczególnie tych z bardzo małą masą urodzeniową. Podejrzewamy, że największe ryzyko wiąże się z karmieniem piersią przez matkę w czasie reaktywacji jej zakażenia CMV, co jest częstym zjawiskiem – do reaktywacji dochodzi u prawie wszystkich matek zakażonych CMV, które karmiły piersią swoje dzieci. Do przeniesienia zakażenia doszło u około 1/3 niemowląt karmionych piersią.

Objawy kliniczne zakażenia okołoporodowego

Pierwsze objawy cytomegalii mogą się ujawnić w wieku od 3 tygodni do 3.–6. miesiąca życia. Chociaż zakażenia często przebiegają bezobjawowo lub skąpoobjawowo mogą też przyjąć postać zespołu przypominającego seps („posocznica wirusowa”), któremu zwykle towarzyszy powiększenie wątroby i śledziony, nieprawidłowa liczba białych ciałek krwi, czasem niskimi płytkami, wzmożona aktywność aminotransferaz i zapalenie płuc.

Nabyte zakażenia CMV u osób z prawidłową odpornością

Zdecydowana większość zakażeń CMV u zdrowych dzieci, młodzieży i dorosłych przebiega bezobjawowo, niemniej jednak u ok. 1 na 10 nabyta cytomegalia przebiega objawowo. Do zakażenia CMV może dojść także na drodze seksualnej lub w czasie przetoczenia krwi. CMV najczęściej wywołuje zespół mononukleozy zakaźnej, przebiegający z gorączką, osłabieniem i powiększeniem węzłów chłonnych i zapaleniem wątroby. Chorobie mogą towarzyszyć bóle głowy, rzadziej bóle brzucha, biegunka, bóle stawów i wysypka czy zapalenie gardła.

1. Jak długo po świeżej infekcji utrzymują się w organizmie przeciwciała IgM?

Przeciwciała anty-CMV IgM są wytwarzane zarówno we wczesnej, jak i późnej fazie zakażenia pierwotnego CMV i mogą się utrzymywać przez 6–9 miesięcy. IgM anty-CMV często powstają też podczas reaktywacji CMV lub w czasie reinfekcji. Problem stanowi niska czułość niektórych testów komercyjnych – nie wykrywają IgM anty-CMV u wszystkich zakażonych, niemniej jednak zakażenie CMV najprawdopodobniej nie było przyczyną Pani poronienia.

2. Kiedy mogę zarażać wirusem? Zawsze czy tylko wówczas, jeżeli pierwszy raz choruję na cytomegalię, czy może za każdym razem, kiedy następuje reaktywacja wirusa?

Zakażenie wrodzone CMV może być zarówno następstwem pierwotnego zakażenia matki, jak i nawrotu (reaktywacji) zakażenia w czasie ciąży, przy czym ryzyko przeniesienia na płód jest o wiele większe w czasie zakażenia pierwotnego (ok. 40% wobec <1% w czasie reaktywacji). Ponadto niemowlęta zakażone w wyniku pierwotnego zakażenia CMV matki znacznie częściej chorują objawowo i są bardziej narażone na odległe, trwałe następstwa.

3. Czy mogę mieć pewność, że przy takich wynikach, jakie mam w tej chwili, czyli po przebyciu choroby nie stanowię niebezpieczeństwa dla najbliższych?

Tak i nie. Tak, gdyż okresowo dochodzi do reaktywacji wirusa w organizmie i wydalania z wydzielinami ciała (np. ślina, wydzielina dróg rodnych, mocz). Wirus cytomegalii może być przenoszony między członkami rodziny; jak wspomniano małe dziecko najczęściej zakaża się od karmiącej matki. Transmisja może zachodzić zarówno między rodzeństwem, od dziecka do rodzica, jak i między rodzicami. Dobrze udokumentowano przenoszenie drogą płciową – CMV może w dużych ilościach znajdować się w wydzielinie pochwowej oraz nasieniu. Jednakże nabyte zakażenia CMV u osób z prawidłową odpornością są niegroźne. Zdecydowana większość (90%) zakażeń pierwotnych CMV u zdrowych dorosłych przebiega bezobjawowo, jedynie u ok. 1 na 10 nabyta cytomegalia przebiega objawowo – ostre zakażenie CMV najczęściej wywołuje zespół mononukleozy zakaźnej przebiegający z gorączka, osłabieniem i powiększeniem węzłów chłonnych i zapaleniem wątroby. Chorobie mogą towarzyszyć bóle głowy, rzadziej bóle brzucha biegunką, bóle stawów i wysypka czy zapalenie gardła. Choroba przechodzi samoistnie po kilku tygodniach. Zakażenia CMV są groźne dla dzieci, młodzieży i dorosłych z zaburzeniami odporności typu komórkowego, którzy często ulegają zakażeniom CMV o ciężkim przebiegu.

4. Czy to prawda, że po przebyciu choroby reaktywacja wirusa występuje bardzo rzadko, że wirus zostaje do końca życia, ale zwykle w uśpieniu?

Nie, niestety jest to nieprawda (patrz wyżej). Okresowo dochodzi do reaktywacji wirusa w organizmie. Ustalono, że największe ryzyko wiąże się z karmieniem piersią przez matkę. W czasie karmienia reaktywacja zakażenia CMV jest częstym zjawiskiem – do reaktywacji zakażenia dochodzi u prawie wszystkich matek zakażonych CMV karmiących piersią swoje dzieci. Do przeniesienia zakażenia doszło u około 1/3 niemowląt karmionych piersią.

5. Czy wirus może czynić jakieś głębsze spustoszenia w moim organizmie i np. niszczyć powoli jakiś organ – dodam, że raczej mam dobrą odporność i rzadko choruję?

Nabyte zakażenia CMV u osób z prawidłową odpornością są niegroźne. Raczej nie tłumaczą Pani dolegliwości trawiennych.

6. Czy mogę rodzić naturalnie, czy istnieje duże ryzyko zakażenie dziecka? I co z karmieniem piersią?

Większość kobiet w wieku rozrodczym jest zakażona CMV, co nie stanowi przeciwwskazania do porodu siłami natury. Zakażenia okołoporodowe nabyte w czasie porodu są zdecydowanie mniej groźne niż zakażenia wrodzone, do których doszło w czasie ciąży. Zakażenia okołoporodowe najczęściej przebiegają bezobjawowo lub skąpoobjawowo. W najgorszym przypadku u wcześniaków przebiegają w postaci zespołu przypominającego sepsę („posocznica wirusowa”), z zapaleniem wątroby i zapaleniem płuc, ale bez trwałych następstw u dzieci donoszonych.

Karmienie piersią przez kobiety zakażone wirusem cytomegalii

Przewlekłe zakażenie matki wirusem CMV nie jest przeciwwskazaniem do karmienia piersią. Trzeba zrozumieć, że wirus CMV jest bardzo pospolity i łatwo przenosi się ze śliną i moczem. W efekcie wirus cytomegalii jest często przenoszony między członkami rodziny; małe dziecko najczęściej zakaża się od karmiącej matki. Transmisja wirusa może zachodzić zarówno między rodzeństwem, od dziecka do rodzica, jak i między rodzicami, gdyż dobrze udokumentowano przenoszenie drogą płciową. W efekcie, zakażeniu ulega większość dzieci przebywających w żłobkach i przedszkolach.

Co prawda, w czasie karmienia do przeniesienia zakażenia może dochodzić u około 1/3 niemowląt karmionych piersią, jednak przebieg zakażeń okołoporodowych jest z reguły bezobjawowy, dlatego korzyści z karmienia przeważają nad zagrożeniem. Karmienie piersią przez kobietę zarażoną CMV może być niebezpieczne tylko dla wcześniaków.