Bakteryjna waginoza w ciąży

Dr n. med. Andrzej Bacz
Bakteryjna waginoza w ciąży
Mycoplasma hominis (Fot. Public Health Image Library)

Głównym objawem jest nieprawidłowa wydzielina z pochwy (zwykle białawo-szara, jednorodna), której często towarzyszy nieprzyjemna woń. Niektóre kobiety skarżą się na intensywny rybi zapach, szczególnie po stosunku płciowym połączonym ze zdeponowaniem nasienia w pochwie. U ok. 50% kobiet choroba przebiega bezobjawowo.

Definicja

Bakteryjna waginoza (BW) to stan, w którym dominującą, prawidłową florę bakteryjną pochwy (pałeczkę kwasu mlekowego – Lactobacillus, stanowiącą 95% populacji bakterii w pochwie), zastąpiły inne szczepy patologicznych bakterii, głównie bakterie beztlenowe (Gardnerella vaginalis, Mobiluncus, Mycoplasma, Prevotella, Atopium), również bytujące w pochwie, ale w małej ilości1.

Jest to najczęściej spotykana przyczyna nieprawidłowej wydzieliny z pochwy u kobiet w wieku rozrodczym. Częstość występowania bakteryjnej waginozy u kobiet w ciąży jest podobna jak u kobiet nieciężarnych i wynosi ok.15%.2

Bakteryjną waginozę należy odróżnić od zapalenia pochwy wywołanymi bakteriami tlenowymi pochodzącymi z przewodu pokarmowego (np. pałeczka okrężnicy, paciorkowiec grupy B, gronkowiec), w którym również stwierdza się niedobór lub brak pałeczek kwasu mlekowego i zmniejszoną kwasowość (zwiększone pH), ale towarzyszą im w przeciwieństwie do BW, wyraźne objawy zapalne.

Przyczyny

Nie poznano dotychczas etiopatogenezy BW. Bakteryjną waginozę nie zaliczano do typowych chorób przenoszonych drogą płciową, choć dane epidemiologiczne i kliniczne wskazuję, że jest ona związana z aktywnością seksualną.3

Zaobserwowano, że BW częściej występuje u kobiet rasy czarnej4, palących papierosy5, stosujących płukanki pochwy6 oraz w przypadku zakażenia ludzkim wirusem brodawczaka7. Bakteryjna waginoza jest czynnikiem sprzyjającym zakażeniu HIV oraz innych chorób przenoszonych drogą płciową.8,9

Objawy bakteryjnej waginozy

Głównym objawem jest nieprawidłowa wydzielina z pochwy (zwykle białawo-szara, jednorodna), której często towarzyszy nieprzyjemna woń. Niektóre kobiety skarżą się na intensywny rybi zapach, szczególnie po stosunku płciowym połączonym ze zdeponowaniem nasienia w pochwie. U ok. 50% kobiet choroba przebiega bezobjawowo.

Zagrożenia

Mimo iż w połowie przypadków u kobiet w ciąży choroba ustępuje samoistnie,10,11 w wielu badaniach wykazano, że jest ona związana z częstszym występowaniem porodu przedwczesnego, poronienia samoistnego, przedwczesnego pęknięcia błon płodowych i stanów zapalnych po porodzie (zapalenie błony śluzowej macicy, zakażenie rany po cięciu cesarskim.12-17

Pomimo tego dobrze udokumentowanego związku, nie zaobserwowano zmniejszenia częstości porodów przedwczesnych po wdrożeniu badań przesiewowych oraz leczenia w dużych grupach kobiet z bezobjawową BW.18-21 Dlatego też nie rekomenduje się obecnie prowadzenia rutynowych badań w kierunku bakteryjnej waginozy u kobiet w ciąży z małym ryzykiem porodu przedwczesnego.2,22 Natomiast sugeruje się wykonania takich badań u kobiet z grup zwiększonego ryzyka porodu przedwczesnego.

Polskie Towarzystwo Ginekologiczne zaleca comiesięczne (przy każdej wizycie profilaktycznej w czasie ciąży) badanie kwasowości wydzieliny z pochwy (pH).23

Natomiast w rozporządzeniu ministra zdrowia z 2010 roku w zalecanych świadczeniach profilaktycznych wymienia się badanie „czystości” pochwy trzykrotnie, do 10 tygodnia ciąży, w 15–20 tygodniu ciąży i 33–37 tygodniu ciąży.24

Rozpoznanie

Rozpoznanie ustala się na podstawie objawów klinicznych i/lub badania mikrobiologicznego. Kryteria kliniczne opisane po raz pierwszy w 1983 roku są aktualne do dzisiaj. Obejmują one następujące objawy:

  • obecność białawej, jednorodnej i rzadkiej wydzieliny pokrywającej ściany i przedni osek pochwy
  • zwiększenie pH wydzieliny pochwowej >4,5
  • obecność tzw. komórek jeżowych (komórek nabłonkowych opłaszczonych bakteriami – obraz przypomina kolce jeża – clue cells) w świeżym rozmazie wydzieliny pochwowej
  • oraz rybi zapach uwalniający się po dodaniu do próbki wydzieliny z pochwy roztworu wodorotlenku potasu (dodatni test aminowy).

Stwierdzenie 3 z 4 wymienionych objawów przemawia za bakteryjną waginozą.25

Badanie jest względnie proste i może być wykonane w gabinecie lekarskim, jeśli lekarz potrafi to zrobić i dysponuje odpowiednim wyposażeniem (mikroskop, odczynniki).

W rozpoznawaniu choroby pomocne może być badanie mikrobiologiczne (barwienie preparatu metodą Grama) i ocena według punktowa w skali Nugenta (złoty standard w rozpoznawaniu BW).26 Wynik 7–10 punktów świadczy o BW.23

Wyizolowanie Gardnerella vaginalis nie stanowi kryterium diagnostycznego BW, ponieważ bakterie te można wyhodować z wydzieliny pochwowej u ponad 50% zdrowych kobiet.

Leczenie

Leczenie polega najczęściej na doustnym przyjmowaniu metronidazolu (lek bezpieczny dla kobiety i płodu),27-29 2 razy dziennie w dawce 500 mg lub klindamycyny 2 razy dziennie w dawce 300 mg, w obu przypadkach przez 7 dni.

Innym sposobem leczenia jest dopochwowa aplikacja klindamycyny w postaci kremu (tej metody nie należy stosować u kobiet w ciąży o zwiększonym ryzyku porodu przedwczesnego). Zaleca się wykonanie kontrolnego badania po miesiącu od zakończenia leczenia w celu potwierdzenia efektu terapeutycznego.2

Niestety częstość nawrotów jest duża, co może przemawiać za przenoszeniem choroby drogą kontaktu seksualnego.30

U kobiet karmiących zwykle nie stosuje się doustnie metronidazolu, gdyż lek przenika do mleka kobiecego i może zmieniać jego smak. Klindamcyna również przedostaje się do mleka, ale w mniejszych ilościach. Ze względu na bezpieczeństwo noworodka zwykle stosuje się leki drogą dopochwową.

Zapamiętaj

  1. Bakteryjna waginoza jest nieprawidłowym stanem flory bakteryjnej pochwy często występującym u kobiet w ciąży.
  2. Zgłoś lekarzowi pojawienie się nadmiernej wydzieliny pochwowej o nieprzyjemnym rybim zapachu. Po wykonaniu badania mikrobiologicznego i potwierdzeniu zakażenia lekarz zaleci odpowiednie leczenie (bezpieczne dla Ciebie i dziecka).
  3. Nie stosuj nigdy bez porady lekarskiej żadnych leków dopochwowych.
  4. Jeśli nie należysz do grupy kobiet w ciąży o zwiększonym ryzyku (m.in. po przebytym porodzie przedwczesnym) i nie stwierdzasz niepokojących objawów pochwowych, wykonywanie rutynowych badań przesiewowych nie jest uzasadnione.

Piśmiennictwo:

1. Hillier SL. Diagnostic microbiology of bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol 1993;169:455–459
2. Yudin MH, Money DM i wsp: Screening and management of bacterial vaginosis in pregnancy. J Obstet Gynaecol Can., 2008; 30: 702-708
3. Fethers KA, Fairley CK, Hocking JS i wsp: Sexual risk factors and bacterial vaginosis: a systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis 2008, 47:1426-1435
4. Goldenberg R, Klebanoff M, Nugent R i wsp; for the Vaginal Infections and Prematurity Study Group. Bacterial colonization of the vagina during pregnancy in four ethnic groups. Am J Obstet Gynecol 1996;174:1618–1621
5. Jonsson M, Karlsson R, Rylander E i wsp: The associations between risk behavior and reported history of sexually transmitted diseases, among young women: a population based study. Int J STD AIDS 1997;8:501–505
6. Hawes SE, Hillier SL, Benedetti J i wsp: Hydrogen peroxide-producing lactobacilli and acquisition of vaginal infections. J Infect Dis 1996;174:1058–63
7. Gillet E, Meys JFA, Verstraelen H i wsp: Bacterial vaginosis is associated with uterine cervical human papillomavirus infection: a meta-analysis. BMC Infectious Diseases 2011;11;10. doi:10.1186/1471-2334-11-10
8. Wiesenfeld HC, Hillier SL, Krohn MA i wsp: Bacterial vaginosis is a strong predictor of Neisseria gonorrhoeae and Chlamydia trachomatis infection. Clin Infect Dis 2003;36:663-668
9. Taha TE, Hoover DR, Dallabetta GA i wsp: . Bacterial vaginosis and disturbances of vaginal flora: association with increased acquisition of HIV. AIDS 1998;12:1699-706
10. Hay PE, Morgan DJ, Ison CA i wsp: A longitudinal study of bacterial vaginosis during pregnancy. Br J Obstet Gynaecol.1994;101:1048-1053
11. Klebanoff MA, Hauth JC, MacPherson CA i wsp: National Institute for Child Health and Development Maternal Fetal Medicine Units Network. Time course of the regression of asymptomatic bacterial vaginosis in pregnancy with and without treatment. Am J Obstet Gynecol. 2004;190:363-370
12. Hillier SL, Nugent RP, Eschenbach DA i wsp; for the Vaginal Infections and Prematurity Study Group. Association between bacterial vaginosis and preterm delivery of a low-birth-weight infant. N Engl J Med 1995;333:1737–1742
13. Gravett MG, Hammel D, Eschenbach DA, Holmes KK. Preterm labor associated with subclinical amniotic fluid infection and with bacterial vaginosis. Obstet Gynecol 1986;67:229–237
14. Minkoff H, Brunebaum AN, Schwartz RH i wsp: Risk factors for prematurity and premature rupture of membranes: a prospective study of the vaginal flora in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1984;150:965–972
15. Leitich H, Bodner-Adler B, Brunbauer M i wsp: Bacterial vaginosis as a risk factor for preterm delivery: a meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 2003;189:139–147
16. Hillier SL, Martius J, Krohn MA i wsp: A case-control study of chorioamnionic infection and histologic chorioamnionitis in prematurity. N Engl J Med 1988;319:972–978
17. Watts DH, Krohn MA, Hillier SL i wsp: Bacterial vaginosis as arisk factor for postcesarean endometritis. Obstet Gynecol 1990;75:52–8
18. Joesef MR, Hillier SL, Wiknjosastro G i wsp: Intravaginal clindamycin treatment for bacterial vaginosis: Effects on preterm delivery and low birth weight. Am J Obstet Gynecol 1995;173:1527–1531
19. McDonald HM, O’Loughlin JA, Vigneswaran R i wsp: Bacterial vaginosis in pregnancy and efficacy of short-course oral metronidazole treatment: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 1994;84(3):343–348
20. Kurkinen-Räty M, Vuopala S, Koskela M, i wsp: A randomised controlled trial of vaginal clindamycin for early pregnancy bacterial vaginosis. BJOG 2000;107:1427–1432
21. Carey JC, Klebanoff MA, Hauth JC I wsp: Metronidazole to prevent preterm delivery in pregnant women with asymptomatic bacterial vaginosis. N Engl J Med 2000;342:534–540
22. Sherrad J, Donders G, White D: European (UISTI.WHO) Guideline on the management of vaginal discharge, 2011. Int J STD AIDS, 2011;22:421-429
23. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w zakresie opieki przedporodowej w ciąży o prawidłowym przebiegu. 2005 r.
24. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 23 września 2010 r. w sprawie standardów postępowania oraz procedur medycznych przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem: Dziennik Ustaw Nr 187, poz. 1259
25. Amsel R, Totten PA, Spiegel CA i wsp: Nonspecific vaginitis: Diagnostic criteria and microbial and epidemiologic associations. Am J Med 1983;74:14–22
26. Nugent RP, Krohn MA, Hillier SL. Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by a standardized method of Gram stain interpretation. J Clin Microbiol 1991;29:297–301
27. Burtin P., Taddio A., Ariburnu O i wsp: Safety of metronidazole in pregnancy: a meta-analysis. Am. J. Obstet. Gynecol., 1995; 172: 525-529
28. Caro-Paton T., Carvajal A., Martin de Diego I I wsp: Is metronidazole teratogenic? A meta-analysis. Brit. J. Clin. Pharmacol., 1997; 44: 179-182
29. Czeizel A., Rockenbauer M.: A population based case-control teratologic study of oral metronidazole treatment during pregnancy. Brit. J. Obstet. Gynaecol., 1998; 105: 322-327
30. Bradshow CS, Morton AN, Hocking J i wsp: High recurerence rates of bacterial vaginosis over the course of 12 months after oral metronidazole therapy and factors associated with recurrence. J Infect Dis: 2006, 193;11: 1478-1486
Data utworzenia: 25.10.2011
Bakteryjna waginoza w ciążyOceń:
Wysłanie wiadomości oznacza akceptację regulaminu

Publikacje, którym ufa Twój lekarz

Medycyna Praktyczna jest wiodącym krajowym wydawcą literatury fachowej. 98% lekarzy podejmuje decyzje diagnostyczne lub terapeutyczne z wykorzystaniem naszych publikacji.

Zaprenumeruj newsletter

Na podany adres wysłaliśmy wiadomość z linkiem aktywacyjnym.

Dziękujemy.

Ten adres email jest juz zapisany w naszej bazie, prosimy podać inny adres email.

Na ten adres email wysłaliśmy już wiadomość z linkiem aktywacyjnym, dziękujemy.

Wystąpił błąd, przepraszamy. Prosimy wypełnić formularz ponownie. W razie problemów prosimy o kontakt.

Jeżeli chcesz otrzymywać lokalne informacje zdrowotne podaj kod pocztowy

Nie, dziękuję.

Lekarze odpowiadają na pytania

  • Hospitalizacja ciężarnej z cukrzycą
    Ginekolog poinformował mnie, że po włączeniu insuliny od 38. tygodnia będę leżeć w szpitalu. Proszę o informację, skąd taka procedura, dlaczego mimo dobrego rozwoju dziecka czeka mnie szpital (przyrost masy w normie i u mnie i u dziecka)?
  • Leczenie cukrzycy ciążowej
    Jestem w 32. tygodniu ciąży i mam cukrzycę ciążową od 24. tygodnia. Do tej pory wystarczała dieta, od kilku dni stężenie glukozy na czczo przekracza 90, a po posiłkach w górnej granicy (110-118). Czy jest jakiś sposób na obniżenie stężenia cukrów na czczo (przyrost masy w normie i u mnie i u dziecka)?

Korzystając ze stron oraz aplikacji mobilnych Medycyny Praktycznej, wyrażasz zgodę na używanie cookies zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki oraz zgodnie z polityką Medycyny Praktycznej dotyczącą plików cookies