W okresie okołoporodowym matka ma kontakt głównie z lekarzem rodzinnym, pediatrą albo ginekologiem. Do tych specjalistów należy odróżnienie normalnego w tych okolicznościach zmęczenia i stresu od rozwijających się objawów depresji – mówi dr. n. med. Rafał Jaeschke, konsultant programu opieki perinatalnej Oddziału Psychiatrii Dorosłych Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie.
Dr n med. Rafał Jaeschke. Fot. arch. wł.
Katarzyna Sajboth: Jest Pan konsultantem w jednym z nielicznych w Polsce ośrodków zajmujących się szeroko rozumianą opieką psychiatryczną dla kobiet z okołoporodowymi zaburzeniami psychicznymi. Kiedy pojawił się pomysł, by założyć taką placówkę?
Dr. n. med. Rafał Jaeschke: W Polsce brakowało ośrodków, które zajmowały się szeroko rozumianą opieką psychiatryczną nad tymi pacjentkami, choć badania dotyczące tej problematyki prowadzone są od lat. W ciągu ostatnich 10 lat na Zachodzie zaczęły się prężnie rozwijać ośrodki zajmujące się problematyką zdrowia psychicznego kobiet ze szczególnym uwzględnieniem kwestii okołoporodowych, w Polsce natomiast temat był wprawdzie znany, ale nie przykładano do niego dużej wagi.
Powstanie programu opieki perinatalnej w ramach Oddziału Psychiatrii Dorosłych Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie było próbą wypełnienia tej luki i odpowiedzią na poważny problem zdrowotny, który dotyczy ok. 20% kobiet w okresie okołoporodowym.
Ponieważ trudno traktować problem zaburzeń okołoporodowych jako wyłącznie psychiatryczny – na ich występowanie mają przecież wpływ czynniki nie tylko biologiczne, ale i społeczne – postanowiliśmy powołać zespół interdyscyplinarny, do którego należą psychiatrzy, psychologowie i psychoterapeuci.
W Europie i na świecie podobnych ośrodków jest wiele, w Polsce, zgodnie z moją wiedzą, to jedna z pierwszych takich placówek.
Jaki rodzaj opieki Państwo oferują?
Na obecnym etapie nasza działalność ma charakter ambulatoryjny. Intensywność naszej pracy zależy od tego, ile pacjentek się zgłasza. Staramy się udzielać im wszystkim możliwie najlepszej pomocy.
Rozważamy uzupełnienie usług o wizyty domowe.
Wszystkie te usługi są finansowane przez NFZ?
Nie prowadzimy działalności komercyjnej, nasz program prowadzony jest w ramach struktury Szpitala Uniwersyteckiego, więc żadne inne opcje poza finansowaniem z NFZ nie wchodzą w ogóle w grę.
Czy pacjentka potrzebuje skierowania do ośrodka, czy może zgłosić się tam sama?
Do psychiatry można się zgłosić bez skierowania – to odróżnia go od większości specjalistów. Każda osoba, która podejrzewa u siebie jakiś problem psychiczny, może się zarejestrować w poradni zdrowia psychicznego bez pośrednictwa lekarza pierwszego kontaktu. Dotyczy to także naszego ośrodka: może się do nas zgłosić każda kobieta, która przeżywa jakiś problem psychiczny związany z okresem okołoporodowym.
Jak długo trzeba czekać na wizytę?
Terminy oczekiwania na konsultacje są stosunkowo krótkie. Na ogół chodzi o kilka dni – wynika to z organizacji pracy naszego zespołu.
W jaki sposób dotychczas zajmowano się kobietami cierpiącymi na depresję okołoporodową?
Z relacji naszych pacjentek wiem, że wcześniej poszukiwały pomocy u różnych psychiatrów, ale psychiatrów zajmujących się zaburzeniami okołoporodowymi jest w Polsce tak niewielu, że efekty tych terapii nie zawsze były zadowalające.
Jak wygląda leczenie? Łączy się terapię farmakologiczną z psychoterapią?
Wszystko zależy od przypadku. Mówiąc na najwyższym poziomie ogólności: nie należy lekką ręką przepisywać leków kobietom karmiącym. Brakuje danych, które pozwalałyby z dużą dozą pewności określić, czy dany lek jest dla nich bezpieczny. W związku z tym w leczeniu najistotniejszą rolę odgrywają różnego rodzaju interwencje psychospołeczne i szeroko rozumiana psychoterapia.
Dobór metody jest też uzależniony od tego, jakie preferencje ma dana pacjentka. Istnieje pewna grupa osób, dla których lepszym rozwiązaniem jest przyjmowanie leków niż korzystanie z psychoterapii. W takich przypadkach dobieramy leki, których stężenie w mleku jest możliwie najmniejsze.
Bywa, że kobieta cierpiąca na depresję nie uświadamia sobie problemu albo nie potrafi go opisać. Co w jej zachowaniu powinno zaniepokoić rodzinę lub np. lekarza rodzinnego?
Niełatwo udzielić jednoznacznych wskazówek, ponieważ zaburzenia mogą się manifestować w różny sposób. Jednak podstawowe kryterium, które należałoby wziąć pod uwagę, to ocena, na ile ta potencjalna pacjentka radzi sobie w roli matki, czy doświadcza cierpienia związanego z różnymi aspektami funkcjonowania, czy potrafi się adaptować do nowych wyzwań związanych z tą rolą.
Wiadomo, że macierzyństwo dla nikogo nie jest proste; pojawienie się dziecka to jedna z największych w życiu zmian. Nie sposób więc wskazać kobiety, która nie mierzyłaby się z żadnymi problemami w związku z tą zmianą. Jednak im większe trudności z adaptacją, tym większe prawdopodobieństwo, że pacjentka może odnieść korzyść, zwracając się po pomoc psychologiczną lub psychiatryczną.
Istnieją badania potwierdzające występowanie depresji poporodowej również u mężczyzn...
To prawda. Pojawienie się dziecka jest ogromną zmianą w życiu całej rodziny. Dlatego właśnie kobieta z psychicznymi zaburzeniami okołoporodowymi wymaga podejścia interdyscyplinarnego. Jej problem rzutuje na cały system rodzinny, jej zaburzenia psychiczne wpływają na kształtowanie się relacji między nią a dzieckiem czy osobami z najbliższego otoczenia. Dlatego, jeśli tylko pacjentka wyraża na to zgodę, dobrze, by przynajmniej podczas wstępnych konsultacji towarzyszył jej partner.
Moment pojawienia się dziecka w rodzinie poprzedza ciąża, która również niesie zmiany w życiu kobiety i rodziny. Czy już w tym okresie można dostrzec objawy zaburzeń okołoporodowych?
Obecnie odchodzi się od myślenia o zaburzeniach okołoporodowych jako o problemie, który pojawia się dopiero po porodzie. Największe ryzyko wystąpienia depresji poporodowej obserwuje się u kobiet, u których w przeszłości występowały epizody depresyjne, a także u pacjentek z rozpoznaną chorobą afektywną dwubiegunową.
Idąc w tym rozumowaniu jeszcze dalej – precyzyjniej byłoby mówić o depresji okołoporodowej, a nie poporodowej. Trudno wykazać różnice między depresją, która ujawnia się w czasie ciąży, a tą, która występuje po porodzie. Lekarz nie może więc ograniczać wywiadu do obecnych trudności doznawanych przez pacjentkę. Musi zgromadzić jak najdokładniejsze informacje na temat tego, co działo się w czasie ciąży, a nawet przed nią. Nie należy traktować ciąży i okresu połogu jak pewnego epizodu wyrwanego z całego kontekstu życia pacjentki, ponieważ zaburzenia afektywne często mają charakter nawracający. Kluczowe będą informacje o wcześniejszym występowaniu depresji, ponieważ jednym z głównych czynników ryzyka depresji okołoporodowej są wcześniejsze epizody depresyjne.
Co należy zrobić w nagłej sytuacji, kiedy zachowanie matki wyraźnie odbiega od normy, a nawet zagraża jej lub dziecku?
W skrajnej sytuacji trzeba chorą zawieźć na dyżur psychiatryczny; dokładnie tak samo, jak każdego innego pacjenta w przypadku ostrej dekompensacji stanu psychicznego. Oczywiście lepiej sytuacjom ekstremalnym zapobiegać – innymi słowy: im szybciej osoba z okołoporodowymi zaburzeniami psychicznymi zgłosi się do lekarza, tym większa szansa na uniknięcie dramatycznego obrotu spraw.
Jakie objawy bywają pomijane najczęściej, np. z powodu przeświadczenia, że to naturalny element procesu adaptacyjnego? W jakich sytuacjach należy interweniować nawet wbrew woli kobiety?
W okresie okołoporodowym matka ma kontakt głównie z lekarzem rodzinnym, pediatrą albo ginekologiem. Do tych specjalistów należy odróżnienie normalnego w tych okolicznościach zmęczenia i stresu od rozwijających się objawów depresji. To niełatwe – dlatego właśnie depresja okołoporodowa często pozostaje nierozpoznana albo jest bagatelizowana.
Dlatego tak ważne jest, by lekarz pytał pacjentkę o to, w jakim jest nastroju, czy łatwiej niż zwykle się męczy, czy to, co zwykle sprawiało jej przyjemność, nadal ją wywołuje itp. Warto ją spytać o subiektywny ogląd obecnej sytuacji życiowej. Jeżeli pacjentka jest wyraźnie smutna i przyznaje, że ma mniej energii niż zwykle, że trudno jej odczuwać przyjemność – należy podejrzewać depresję.
Najpoważniejszym zaburzeniem okresu okołoporodowego jest psychoza poporodowa. Na szczęście jest to zaburzenie niezwykle rzadkie, ale jeżeli wystąpi, stanowi bezpośrednie wskazanie do hospitalizowania pacjentki nawet wbrew jej woli. U kobiet z psychozą poporodową znacznie wzrasta ryzyko popełnienia samobójstwa albo dzieciobójstwa. Ryzyko wystąpienia psychozy poporodowej należy brać pod uwagę przede wszystkim u kobiet z rozpoznaniem choroby afektywnej dwubiegunowej.
Znane dziś wyniki badań wskazują na podwyższone ryzyko wystąpienia zaburzeń okołoporodowych u kobiet, których ciąża była niechciana. Jakie inne czynniki zwiększają ryzyko wystąpienia depresji okołoporodowej?
Badania przeprowadzone w Brazylii faktycznie wskazują, że niechciana ciąża wiąże się z większym ryzykiem powstania zaburzeń okołoporodowych. Depresja poporodowa jest jednak zaburzeniem, do występowania którego przyczyniają się różne czynniki psychospołeczne, przede wszystkim przewlekły stres, niedostatek materialny, utrata pracy czy konflikty rodzinne.
Czy nieleczona depresja może ustąpić sama? Jakie mogą być skutki braku właściwej diagnozy i niepodjęcia leczenia?
W większości przypadków nieleczona depresja poporodowa samoistnie ustępuje po sześciu miesiącach – ale niechętnie przywołuję te dane, bo pozostawienie jakiejkolwiek pacjentki z depresją bez pomocy, jeśli ona takiej pomocy poszukuje, byłoby postępowaniem w najwyższym stopniu nieetycznym. Nie wolno ignorować faktu, że kobieta z ciężką depresją poporodową jest obarczona dużym ryzykiem podjęcia próby samobójczej! A w mniej drastycznych przypadkach depresja poporodowa nawet o niewielkim stopniu nasilenia negatywnie wpływa na kształtowanie się więzi między matką a dzieckiem. Straty, które mogą się dokonać w ciągu pierwszych kilku tygodni nawiązywania relacji między matką a dzieckiem, są często bardzo trudne do nadrobienia. To z kolei przekłada się na istotnie większe ryzyko wystąpienia zaburzeń depresyjnych lub lękowych w przyszłości u tego dziecka...
Dlatego im szybciej rozpocznie się terapia kobiety z depresją okołoporodową, tym lepiej także dla jej dziecka.
Społeczny komentarz dotyczący zaburzeń okołoporodowych niestety wciąż sprowadza się do banalizowania problemu. Zmiany w zachowaniu i nastroju kobiety zrzucane są na karb hormonów. Efekt: kobiety niechętnie poszukują pomocy specjalistycznej. Czy to pokłosie archetypu „matki Polki”?
Niestety, świadomość społeczna dotycząca problematyki okołoporodowych zaburzeń psychicznych w Polsce jest niewielka. Opór przed poszukiwaniem pomocy psychiatry czy psychoterapeuty wynika ze strachu przed stygmatyzacją. Pokutuje przekonanie, że od psychiatrów lepiej się trzymać z daleka, bo do człowieka przylgnie etykieta chorego psychicznie. Z kolei wizyty u psychologa bywają postrzegane jako „fanaberia”.
Zwróciła pani uwagę na bardzo ważne zjawisko – motyw „matki doskonałej”, który pojawia się w rozmowach z wieloma pacjentkami cierpiącymi na okołoporodowe zaburzenia psychiczne. W naszej kulturze bardzo głęboko zakorzeniony jest model idealnej matki, któremu próbuje sprostać wiele kobiet. To matka, która z góry wie, w jaki sposób opiekować się dzieckiem, nie potrzebuje żadnego wsparcia, ma mnóstwo sił, jest aktywna przez 20 godzin na dobę i do tego szczęśliwa. Tymczasem, kiedy dziecko przychodzi na świat, szybko się okazuje, że to model odległy od rzeczywistości i niemożliwy do zrealizowania.
Rozmawialiśmy o przewlekłym stresie jako jednym z czynników ryzyka wystąpienia okołoporodowych zaburzeń psychicznych. Tu dodałbym, że mit „matki Polki” to nasz specyficzny, lokalny kulturowy czynnik, który przyczynia się do tego przewlekłego stresu. W jaki sposób go przełamać? Zapewne trudno przecenić rolę edukacji, ale nie znam jednoznacznej odpowiedzi na to pytanie.
Rozmawiała Katarzyna Sajboth
Dr n. med. Rafał Jaeschke – specjalista psychiatra, asystent w Zakładzie Zaburzeń Afektywnych Katedry Psychiatrii UJ CM. Od 2009 roku pracuje w Klinice Psychiatrii Dorosłych Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie (gdzie obecnie pełni funkcję m.in. konsultanta w ramach programu opieki perinatalnej). Jego zainteresowania kliniczne obejmują problematykę okołoporodowych zaburzeń nastroju (ze szczególnym uwzględnieniem depresji poporodowej), ADHD u dorosłych oraz zaburzeń snu. W 2014 roku obronił pracę doktorską dotyczącą cech choroby dwubiegunowej u kobiet z depresją poporodową. Od 2011 roku prowadzi zajęcia z psychiatrii dla studentów Wydziału Lekarskiego UJ CM oraz Szkoły Medycznej dla Obcokrajowców UJ CM (w języku angielskim). Jest zastępcą redaktora naczelnego dwumiesięcznika „Medycyna Praktyczna – Psychiatria” oraz redaktorem tematycznym i recenzentem „Psychiatrii Polskiej”. Autor i współautor szeregu publikacji naukowych z dziedziny psychiatrii. Jest członkiem stowarzyszeń naukowych: Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (PTP) oraz European Network Adult ADHD (ENAA).
