Zaklęty krąg chodzenia

Jakub Grzymek
„Ginekologia i Położnictwo” (05/2017)

Wyobraźmy sobie codzienne 30-minutowe spacery, mając dodatkowo na względzie częste u ciężarnych bóle kręgosłupa. Trzeba to lubić – mówi dr hab. Andrzej Wiśniewski z Wyższej Szkoły – Edukacja w Sporcie w Warszawie i Centralnego Laboratorium Badawczego Akademii Wychowania Fizycznego w Warszawie.

Dr hab. n. med. Andrzej Wiśniewski

Jakub Grzymek: Pokutuje pogląd, że ciężarne powinny unikać wysiłku fizycznego, ponieważ może on wywoływać skurcze macicy. Tymczasem niedawno prof. Vincenzo Berghella z Uniwersytetu w Filadelfii zapewniał na łamach „American Journal of Obstetrics and Gyneco­logy”, że ćwiczenia wykonywane przez ciężarne nie grożą porodem przedwczesnym i są korzystne zarówno dla matki, jak i dziecka.

Dr hab. Andrzej Wiśniewski: Przeszliśmy z jednej skrajności w drugą – od XIX wieku, okresu ciężkiej pracy fizycznej ciężarnych, do obecnego, przesadnie ostrożnego traktowania czasu ciąży. Obawy są zresztą zrozumiałe – kobieta, która oczekuje dziecka i przed ciążą nie była zbyt aktywna fizycznie, każdy ewentualny problem zdrowotny łączyłaby pewnie z podjętym wysiłkiem fizycznym. Stąd wynika popularność nadmiernie oszczędzającego trybu życia czy – rozpowszechnionego w czasach PRL i nadal nagminnego – wystawiania zwolnień lekarskich ciężarnym na zasadzie: „bo jest bezpieczniej”.

Zresztą, jak lekarz ma zalecić aktywność fizy­czną? Przecież nikt go tego nie uczył na studiach! Na uczelniach medycznych nie ma instytutów ani wydziałów zajmujących się tą tematyką. Istnieją takie na uniwersytetach w „starej” Unii Europejskiej, istnieją w USA, ale u nas – nie. Kto ma nauczać, tworzyć wytyczne?

Młodzi lekarze być może chętniej będą zajmowali się aktywnością fizyczną pacjentek, natomiast starsi mają swoje przyzwyczajenia. Tym bardziej że nikt nie spieszy z pomocą, nie opracowano jasnych i przystępnych zaleceń.

Czyli należy ćwiczyć podczas ciąży?

Z całą pewnością. Dowodzą tego nie tylko najnowsze doniesienia, ale wiele publikacji z ostatnich 10–15 lat. Ich wyniki nie pozostawiają złudzeń – warto ćwiczyć.

Lekarze mogą się obawiać, że jeśli wystąpią jakieś powikłania u pacjentki, ta obciąży odpowiedzialnością lekarza, który zalecał jej aktywność fizyczną.

Zrobi to z całą pewnością! Obecnie łatwo formułuje się oskarżenia, które chętnie są upubliczniane przez media. Rzadko potem wspomina się o wyroku, zwłaszcza jeśli sprawa została uznana za niezwiązaną z postępowaniem lekarza.

Dlaczego konieczny jest wysiłek fizyczny?

Żeby wydatkować energię. Powinniśmy tracić jej tyle, ile przyjęliśmy, aby tkanka tłuszczowa nie odkładała się nadmiernie. Pewna jej ilość jest oczywiście potrzebna. U kobiet stanowi ona element dymorfizmu ewolucyjnego – tkanka podskórna służyła długotrwałemu przetrwaniu w okresie głodu, mogła wówczas pomóc zaspokoić potrzeby energetyczne płodu.

Obecnie istnieje duża dysproporcja pomiędzy przyjmowaniem a wydatkowaniem energii. Gatunek ludzki wykształcał się w warunkach ograniczonego dostępu do pożywienia i dlatego zostaliśmy optymalnie zaprogramowani – posiadamy zdolność do wykonania intensywnego wysiłku fizycznego stosunkowo małym kosztem energetycznym. Strategia przetrwania w trudnych warunkach ukształtowała model metabolizmu zaprogramowany na oszczędzanie, odkładanie tkanki tłuszczowej.

W uproszczeniu można powiedzieć, że cały wysiłek metaboliczny organizmu nakierowany jest na dostarczenie do mięśni szkieletowych produktów do wytwarzania energii. Jeśli wysiłek fizyczny nie trwa długo, to energia w mięśniach jest wytwarzana z glukozy, a jeśli mięśnie muszą pracować dłużej, to z wolnych kwasów tłuszczowych.

Niestety dzisiaj się to na nas mści – przeciętny człowiek ma mało okazji do uruchomienia uwalniania kwasów tłuszczowych z tkanki tłuszczowej. I dochodzimy do rzeczy najtrudniejszej. Musimy kontrolować, co i w jakich ilościach jemy oraz zaplanować systematyczną aktywność fizyczną, która pozwoli zbilansować to, co spożywamy, z tym, co wydatkujemy. Dlatego naszą „motoryczność” dzielimy na codzienną – dość przypadkową aktywność ruchową o niewielkim wydatku energetycznym, i tę drugą, pożądaną, czyli celową, regularną, powtarzalną i zaplanowaną aktywność fizyczną. Jest ona potrzebna także w okresie ciąży.

Z badań Berghelli wynika między innymi, że u kobiet, które ćwiczyły w czasie ciąży, rzadziej przeprowadzano cięcia cesarskie. Czy to potwierdzona zależność?

Przeprowadzono wiele badań, które miały dowodzić, że dzieci urodzone przez takie kobiety częściej miały prawidłową urodzeniową masę ciała albo ich poród przebiegał bez powikłań. Niestety, większość z badań nie spełniała wymogów evidence based medicine. Dlatego byłbym bardzo ostrożny, szczególnie w kwestii cięć cesarskich – to bardzo złożony problem, a ocena wszystkich czynników wpływających na sposób rozwiązania ciąży jest niemożliwa.

Oczywiście kobieta, która ma prawidłową masę ciała i jest sprawna fizycznie, łatwiej wypiera dziecko. Otyłe rodzące mają słabsze mięśnie i gorszą wydolność ogólną. Być może dlatego lekarz, który ma negatywne doświadczenia z ciężarnymi z nadwagą, widząc otyłą pacjentkę, pomyśli: „W końcu najważniejsze jest bezpieczeństwo dziecka. Jeśli mamy mieć problem, lepiej wybrać cięcie cesarskie”.

Próbowano też badać ewentualny wpływ aktywności fizycznej u ciężarnych na rozwój ich dzieci. Od kilku lat wiemy, że nadzieje wiązane z możliwościami stwarzanymi przez genetykę należy traktować z umiarem, a na powszechne zastosowanie wyników badań trzeba będzie jeszcze długo poczekać. Dowiedzieliśmy się jednocześ­nie, że szczególne znaczenie dla zrozumienia mechanizmu powstawania wielu zaburzeń ma epigenetyka – gałąź nauki próbująca wyjaśniać związki między oddziaływaniem środowiska i funkcjami genów.

Można sobie zatem wyobrazić, że jeśli dzięki ćwiczeniom fizycznym matka „zaserwuje” dziecku przejściowe, niewielkie zmniejszenie stężenia glukozy – oczywiście na bezpiecznym poziomie – tworzący się system narządów i neuronów będzie się „uczył”, że od czasu do czasu podaż energii jest nieco mniejsza. Może się to okazać korzystne w przyszłości.

U ciężarnych podejmujących aktywność fizyczną rzadziej stwierdza się cukrzycę – z metaanaliz opublikowanych w „BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology” oraz „Obstetrics & Gynecology” wynika, że częstość zachorowań zmniejsza się odpowiednio o 31% oraz 28%.

Można tak twierdzić, nawet nie odwołując się do badań. Na tyle poznaliśmy mechanizmy funkcjonowania człowieka, że da się to przewidzieć.

Czy kobieta w ciąży przed rozpoczęciem ćwiczeń powinna się skonsultować z położnikiem?

Koniecznie. Nawet jeśli wie, że dany położnik nie ma doświadczenia w doradzaniu w kwestii aktywności fizycznej, powinna mu jasno powiedzieć: „Jestem osobą aktywną fizycznie i chciałabym część tej aktywności kontynuować. Co mogę robić?”. Lekarz może wtedy poinformować pacjentkę o możliwych powikłaniach czy zwrócić uwagę na ewentualne przeciwwskazania.

Jakie są bezwzględne przeciwwskazania do aktywności fizycznej podczas ciąży?

Należą do nich wszystkie rodzaje nieprawidłowego umiejscowienia łożyska, a także niektóre kwestie wynikające z wywiadu. Jeśli pacjentka przebyła 2–3 poronienia, mimo oczywistych wskazań nikt jej nie zaleci aktywności fizycznej. Ponadto przeciwwskazanie może stanowić każde odstępstwo od typowego przebiegu ciąży, które ujawnia się na przykład w trakcie badania ultrasonograficznego.

American College of Obstetricians and Gynecologists do bezwzględnych przeciwwskazań podejmowania aktywności fizycznej w okresie ciąży zalicza choroby serca przebiegające ze zmianami hemodynamicznymi, obturacyjną chorobę płuc, niewydolność szyjki macicy lub założenie szwu okrężnego na szyjkę macicy, ciążę wielopłodową obarczoną ryzykiem porodu przedwczesnego, ciężką niedokrwistość, stan przedrzucawkowy lub nadciśnienie ciążowe, pęknięcie błon płodowych oraz utrzymujące się krwawienie z dróg rodnych w II lub III trymestrze ciąży.

W wymienionych przypadkach aktywność fizyczna jest rzeczywiście niewskazana. Na pewno pożądana jest natomiast u osób mających pozapołożnicze, mniej poważne problemy zdrowotne. Klasycznym przykładem są choroby układu krążenia i cukrzyca – w większości przypadków osoba niećwicząca, prowadząca siedzący tryb życia, po prostu sobie szkodzi. Kluczowe jest zatem stwierdzenie przeciwwskazań położniczych.

Amerykańskie Centers for Disease Control and Prevention zalecają, żeby ciężarne wykonywały ćwiczenia aerobowe przez 150 minut tygodniowo. Czy to nie za dużo?

Na pewno nie. Zaleca się 30 minut aktywności dziennie, a najlepiej nieco więcej, choć niekoniecznie każdego dnia. Warto zwrócić uwagę, że rekomendacje te nie różnią się od przeznaczonych dla zdrowych osób z populacji ogólnej, z jedną różnicą – osobom zdrowym zaleca się przynajmniej 2 razy w tygodniu wykonywanie ćwiczeń o większej intensywności i osiągnięcie maksymalnej częstości skurczów serca, do czego ciężarnych na pewno nie będziemy zachęcać.

Badacze próbują ustalić maksymalną częstość skurczów serca na minutę u kobiet w ciąży. Niektórzy proponują, aby wynosiła ona 135–150, 130–145 i 125–140 odpowiednio dla pacjentek między 20. a 30., 30. a 40. rokiem życia oraz powyżej 40. roku życia. Ostatecznie wskaźniki te zależą od trybu życia, jaki kobieta prowadziła przed ciążą. Jeśli była bardzo aktywna, częstość skurczów serca będzie mniejsza także w trakcie wysiłku podejmowanego w ciąży.

Wtedy może sobie pozwolić na osiąganie jeszcze wyższego tętna?

Nie ma powodu. Dlaczego u osób aktywnych fizycznie stwierdza się mniejszą częstość skurczów przy podobnej aktywności? Bo mają bardziej wydolną lewą komorę – pompuje ona więcej krwi. Te różnice są pozornie niewielkie i odpowiadają na przykład objętości jednej łyżeczki do herbaty (5 ml). Ale jeśli pomnożymy to powiedzmy przez 110 skurczów serca na minutę, uzyskujemy całkiem sporą ilość krwi, która w czasie ruchu kierowana jest do mięśni szkieletowych.

Czy w takim razie można wyznaczyć bezpieczny dla ciężarnej limit tętna? Taki, którego bezwzględnie nie należałoby przekraczać.

Wszyscy zalecają wysiłki submaksymalne, co odpowiada 130–150 uderzeniom serca na minutę. Stąd też zalecenia, o których wspominałem, mieszczą się w tych granicach. Celem jest unikanie zbyt dużego wydatku energii w krótkim czasie.

Jeśli ciężarna podejmuje przez godzinę wysiłek submaksymalny, to redystrybucja krwi i energii w stronę dziecka jest w tym czasie mniejsza, na co wielu badaczy znalazło dowody. Wspominałem, że może to wywoływać pozytywne skutki – przyzwyczaja organizm dziecka, że nie zawsze jest zaopatrywany w wystarczającą ilość energii. Ale jeśli kobieta w ciąży podejmie długotrwały i intensywny wysiłek, skutki pogorszenia energetycznego mogą być niekorzystne.

Podsumowując, zaleca się umiarkowaną i niezbyt długotrwałą aktywność.

Tu jest sedno problemu – żeby wypośrodkować. Jeśli wysiłek będzie trwał 5–10 minut, to okaże się, że leżąc na kanapie wydatkujemy niemal tyle samo energii. Z kolei jeśli aktywność będzie długa – zaczynamy się martwić o dziecko.

Niewiele jest rodzajów dopuszczalnych i bezpiecznych form aktywności fizycznej, a przecież chcielibyśmy, żeby ćwiczenia były atrakcyjne i urozmaicone.

ACOG wśród bezpiecznych form aktywności w czasie ciąży wymienia marsz, jazdę na rowerze stacjonarnym, bieganie (w przypadku kobiet, które biegały przed ciążą) i pływanie.

Część ginekologów będzie odradzała basen ze względu na ewentualne infekcje.

I słusznie, prawda?

Tak, oczywiście. Zresztą gdyby pływanie miało spowodować znaczący wydatek energetyczny, musiałoby trwać bardzo długo. Nie wyobrażam sobie tego w przypadku ciężarnych.

Innymi słowy dla kobiet nieaktywnych przed zajściem w ciążę pozostaje marsz i rower stacjonarny. Nuda. Wielu autorów pisze właściwie o „spacerku”, o chodzeniu; czasem dodają nawet, że powinien się on odbywać w tempie 5–7 kilometrów na godzinę, i próbują wyliczać wydatek energetyczny. Wyobraźmy sobie codzienne, 30-minutowe spacery, mając dodatkowo na względzie częste u ciężarnych bóle kręgosłupa. Obawiam się, że wiele naszych porad może zniechęcać pacjentki.

Ciężarne często pytają o jogę i pilates.

Wydatek energetyczny będzie niewielki, ale jeśli zajęcia prowadzi osoba z doświadczeniem, mogą być one korzystne pod względem oddychania, mięśni głębokich…

… i mięśni grzbietu. Podczas ciąży zmienia się przecież fizjologiczne wygięcie kręgosłupa oraz przesuwa środek ciężkości ciała.

Zgadza się. Korzystne są także ćwiczenia rozciągające, które wykonuje się w takcie treningu wschodnich sztuk walki, oczywiście rezygnując ze sparingów czy łamania cegieł. Ważne, aby zajęcia prowadziła osoba przygotowana do ćwiczeń z ciężarnymi. Tego się trzeba nauczyć.

Osób przeszkolonych i prowadzących profesjonalne zajęcia dla ciężarnych jest jednak niewiele.

Tacy trenerzy to absolutne wyjątki, a są niezmiernie potrzebni. Dobrze by było, gdyby powstało w Polsce miejsce, w którym – na przykład w ramach studiów podyplomowych – można by kształcić specjalistów w tym zakresie. Podobnie w przypadku zajęć dla kobiet po porodzie.

Może gdyby utworzono taki ośrodek, udałoby się wyjść z tego zaklętego kręgu chodzenia, które nuży ciężarne. Zwłaszcza że wielu autorów mówi o aktywności nie tylko w I czy II, ale i w III trymestrze ciąży.

Niebezpieczne dla ciężarnych, co oczywiste, są sporty kontaktowe (sztuki walki lub gry zespołowe, takie jak piłka nożna czy koszykówka) i aktywności związane z ryzykiem upadku (jazda konna, narciarstwo itd.). Czego jeszcze powinno się unikać w czasie ciąży?

Nie ma sensu wykonywanie tzw. brzuszków. Ile trzeba by ich zrobić, żeby osiągnąć wystarczający wydatek energetyczny? Innym nietrafionym pomysłem jest podnoszenie ciężarów.

Czyli ćwiczenia siłowe odpadają?

Rozsądnie, używając kończyn górnych, można je wykonywać. Kilogramowy ciężarek jest do zaakceptowania, pod warunkiem że zajęcia byłyby właściwie zorganizowane, trening nie byłby zbyt energiczny, a liczba powtórzeń zostałaby dostosowana do tego, do czego kobieta była przyzwyczajona przed zajściem w ciążę. Mam też wiele wątpliwości co do przebiegania długich dystansów. Niektóre ciężarne biegają nawet w maratonach! To niezbyt dobry pomysł.

W przypadku kobiet planujących ciążę także stawiałbym na różnorodność ćwiczeń. Będzie to zdecydowanie lepsze niż na przykład jedynie bieganie.

Jakie są sygnały ostrzegawcze, żeby przerwać trening?

Wszelkiego rodzaju gorsze samopoczucie. Inne objawy, na przykład krwawienie czy ból podbrzusza, to raczej alarm niż sygnał ostrzegawczy.

Eksperci wymieniają także inne symptomy, takie jak częste skurcze macicy, niedobór płynu owodniowego, duszność przed ćwiczeniami, zawroty lub ból głowy, ból w klatce piersiowej oraz obrzęk łydek.

Te stany wymagają już konsultacji i interwencji. Nawet jeśli nie mają związku z wysiłkiem, mogą być objawem innego problemu zdrowotnego.

Zdarza się, że ginekolodzy są proszeni o wystawienie zaświadczenia o braku przeciwwskazań do uczestnictwa w szkołach rodzenia. Jakie ćwiczenia wykonuje się na takich zajęciach?

Zwykle są to raczej lekkie ćwiczenia związane z oddychaniem, przygotowaniem do parcia czy nauką relaksacji pomiędzy poszczególnymi fazami porodu.

Niestety ciężarne mogą niekiedy nie wiedzieć, że wykonują niewłaściwe ćwiczenia. To wynik braku dobrych wzorców, wyszkolonych trenerów i obycia personelu medycznego ze sportem.

Jakie korzyści daje matkom kontynuowanie ćwiczeń po porodzie, oczywiście stosownie do samopoczucia i stanu zdrowia?

Dzięki kontynuowaniu ćwiczeń można uzyskać szybszy powrót do stanu sprzed ciąży, osiągnąć prawidłową pracę mięśni miednicy oraz zmniejszyć ryzyko wystąpienia nietrzymania moczu. Uzyskuje się także korzyści natury psychologicznej – rzadziej pojawia się baby blues czy depresja poporodowa.

Ważną rolę w powrocie do sprawności fizycznej odgrywa mężczyzna, którzy powinien zachęcić swoją partnerkę do podjęcia ćwiczeń. Kobieta może w ten sposób odreagować stres, a przy okazji szybko odzyskać prawidłową masę ciała. Lepsze to niż zapaść się w kanapie, jeść i obrastać tkanką tłuszczową. Potem będzie ją trudno zgubić.

Rozmawiał Jakub Grzymek

Dr hab. n. med. Andrzej Wiśniewski, prof. AWF – specjalista endokrynologii, medycyny wieku rozwojowego i pediatrii, profesor w Wyższej Szkole – Edukacja w Sporcie w Warszawie, badacz w Centralnym Laboratorium Badawczym Akademii Wychowania Fizycznego Józefa Piłsudskiego w Warszawie, członek European Society for Paediatric Endocrinology, autor ponad 150 prac z zakresu medycyny wieku rozwojowego oraz fizjologii wysiłku fizycznego, opublikowanych w krajowych i zagranicznych recenzowanych czasopismach naukowych.

Data utworzenia: 07.11.2017
Zaklęty krąg chodzeniaOceń:
(3.00/5 z 1 ocen)
Wysłanie wiadomości oznacza akceptację regulaminu

Publikacje, którym ufa Twój lekarz

Medycyna Praktyczna jest wiodącym krajowym wydawcą literatury fachowej. 98% lekarzy podejmuje decyzje diagnostyczne lub terapeutyczne z wykorzystaniem naszych publikacji.

Zaprenumeruj newsletter

Na podany adres wysłaliśmy wiadomość z linkiem aktywacyjnym.

Dziękujemy.

Ten adres email jest juz zapisany w naszej bazie, prosimy podać inny adres email.

Na ten adres email wysłaliśmy już wiadomość z linkiem aktywacyjnym, dziękujemy.

Wystąpił błąd, przepraszamy. Prosimy wypełnić formularz ponownie. W razie problemów prosimy o kontakt.

Jeżeli chcesz otrzymywać lokalne informacje zdrowotne podaj kod pocztowy

Nie, dziękuję.

Lekarze odpowiadają na pytania

  • Hospitalizacja ciężarnej z cukrzycą
    Ginekolog poinformował mnie, że po włączeniu insuliny od 38. tygodnia będę leżeć w szpitalu. Proszę o informację, skąd taka procedura, dlaczego mimo dobrego rozwoju dziecka czeka mnie szpital (przyrost masy w normie i u mnie i u dziecka)?
  • Leczenie cukrzycy ciążowej
    Jestem w 32. tygodniu ciąży i mam cukrzycę ciążową od 24. tygodnia. Do tej pory wystarczała dieta, od kilku dni stężenie glukozy na czczo przekracza 90, a po posiłkach w górnej granicy (110-118). Czy jest jakiś sposób na obniżenie stężenia cukrów na czczo (przyrost masy w normie i u mnie i u dziecka)?

Korzystając ze stron oraz aplikacji mobilnych Medycyny Praktycznej, wyrażasz zgodę na używanie cookies zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki oraz zgodnie z polityką Medycyny Praktycznej dotyczącą plików cookies